Aanmeldingsformulier lidmaatschap Dutch Spine Society

De verplicht in te vullen velden zijn met * aangegeven. 

Indien u de melding ziet dat het formulier niet verzonden is omdat een met * aangegeven veld niet correct of onvolledig is ingevuld, dient u tevens voor verzending van het formulier de bijlagen opnieuw te selecteren.

 

Aanmeldingsformulier lidmaatschap DSS
Man / vrouw*
Kies s.v.p. een van de twee opties.
Titel
Naam en voorletters*
Vul s.v.p. uw naam en voorletters in.
Straat en huisnummer*
Vul s.v.p. uw straat en huisnummer in.
Postcode*
Vul s.v.p. uw postcode in.
Plaats*
Vul s.v.p. uw woonplaats in.
Specialisme*
Vul s.v.p. uw specialisme in.
BIG-nummer*
Vul s.v.p. uw BIG-registratienummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
Specialist of assistent*
Maak s.v.p. een keuze uit de twee opties.
Ziekenhuis, naam*
Vul s.v.p. de naam in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Ziekenhuis, adres*
Vul s.v.p. het adres in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Ziekenhuis, postcode en plaats*
Vul s.v.p. postcode en plaats in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Telefoon werk*
Vul s.v.p. het telefoonnummer in waarop u bereikbaar bent op uw werk.
Telefoon privé *
Vul s.v.p. uw privé telefoonnummer in.
Fax
Vul s.v.p. uw faxnummer in.
E-mail*
U heeft geen geldig e-mailadres ingevoerd.
Referentie 1*
Vul s.v.p. een referentie in.
Referentie 2*
Vul s.v.p. een referentie in.
Bijlage: Curriculum Vitae*
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: Lijst van publicaties en voordrachten*
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: 1e Schriftelijke aanbeveling regulier lid DSS *
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: 2e Schriftelijke aanbeveling regulier lid DSS*
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Eventuele opmerkingen of bijzonderheden
IBAN rekeningnummer*
Vul s.v.p. uw bank- of girorekeningnummer in.
Accoord automatische incasso contributiekosten*
Selecteer s.v.p. de optie: ja.