Aanmeldingsformulier lidmaatschap Dutch Spine Society

De verplicht in te vullen velden zijn met * aangegeven. 

Indien u de melding ziet dat het formulier niet verzonden is omdat een met * aangegeven veld niet correct of onvolledig is ingevuld, dient u tevens voor verzending van het formulier de bijlagen opnieuw te selecteren.

 

Aanmeldingsformulier lidmaatschap DSS

Kies s.v.p. een van de twee opties.

Vul s.v.p. uw naam en voorletters in.

Vul s.v.p. uw straat en huisnummer in.

Vul s.v.p. uw postcode in.

Vul s.v.p. uw woonplaats in.

Vul s.v.p. uw specialisme in.

Vul s.v.p. uw BIG-registratienummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.

Maak s.v.p. een keuze uit de twee opties.

Vul s.v.p. de naam in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.

Vul s.v.p. het adres in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.

Vul s.v.p. postcode en plaats in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.

Vul s.v.p. het telefoonnummer in waarop u bereikbaar bent op uw werk.

Vul s.v.p. uw privé telefoonnummer in.

Vul s.v.p. uw faxnummer in.

U heeft geen geldig e-mailadres ingevoerd.

Vul s.v.p. een referentie in.

Vul s.v.p. een referentie in.

U heeft geen bijlage toegevoegd.

U heeft geen bijlage toegevoegd.

U heeft geen bijlage toegevoegd.

U heeft geen bijlage toegevoegd.

Vul s.v.p. uw bank- of girorekeningnummer in.

Selecteer s.v.p. de optie: ja.